各縣區(qū)衛(wèi)健委，委屬各醫(yī)療機構(gòu)：
根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于進一步鞏固成果提高醫(yī)療機構(gòu)新冠肺炎防控和救治能力的通知》（聯(lián)防聯(lián)控機制綜發(fā)〔2020〕141號）要求，我委委托市醫(yī)療質(zhì)控中心管理辦公室組織市麻醉質(zhì)控中心、檢驗質(zhì)控制中心、血透質(zhì)控中心共同開展新冠肺炎防控工作專項督查，現(xiàn)將有關(guān)要求通知如下:
一、督查目的及督查內(nèi)容
針對當(dāng)前疫情特殊時期醫(yī)院質(zhì)量安全管理工作需求，全面排查新冠肺炎期間麻醉、檢驗生物安全和質(zhì)量控制、血透防控薄弱環(huán)節(jié)，強化制度落實，優(yōu)化工作預(yù)案，保證防控質(zhì)量和安全。
督查內(nèi)容圍繞醫(yī)療機構(gòu)麻醉、檢驗、血透新冠肺炎防控措施落實情況及存在問題，檢查標(biāo)準(zhǔn)見附件。
二、督查時間:
2020年5月27日全天。
三、督查對象:
6家委屬醫(yī)院，三縣、贛榆區(qū)人民醫(yī)院、贛榆區(qū)中醫(yī)院，連云港圣安醫(yī)院、東海仁慈醫(yī)院、灌云仁濟醫(yī)院、灌南縣人民醫(yī)院。
四、督查方式及專家組人員組成：
采取“四不兩直”方式進行重點督查，不聽取防控工作匯報。
督查專家分為三組，每組麻醉、檢驗、血透專家各一人，其中麻醉專業(yè)專家為組長。
第一組負責(zé)6家委屬醫(yī)院，第二組負責(zé)贛榆區(qū)、東?？h，第三組負責(zé)灌云縣、灌南縣。專家組成員由各質(zhì)控中心掛靠單位負責(zé)抽調(diào)。
請質(zhì)控中心掛靠單位（市一院）將專家組成員名單于5月25日下班前報市醫(yī)療質(zhì)控中心管理辦公室。
各組督查結(jié)果（按督查標(biāo)準(zhǔn)匯總，含整體情況、備查醫(yī)院亮點、問題及整改意見）電子版請于督查結(jié)束三天內(nèi)反饋至市醫(yī)療質(zhì)控中心管理辦公室。
聯(lián)系人：劉耘溪 18961321580 ；沈濤 18961321581；郵箱：lygsyyxh@163.com
附件：1、連云港市麻醉質(zhì)控中心新冠肺炎防控督查表
2、連云港市臨床檢驗質(zhì)控中心新冠肺炎防控督查表
3、連云港市血透質(zhì)控中心新冠肺炎防控督查表
市衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管處
2020年5月20日
附件1：
連云港市麻醉質(zhì)控中心新冠肺炎防控督查表
單位名稱： 檢查時間：
檢查人員： 被查單位負責(zé)人：
編號 | 評價內(nèi)容 | 檢查要點 | 檢查方法與評分標(biāo)準(zhǔn) |
1 | 科室防護處置流程健全，科室醫(yī)護人員掌握（30） | （1）麻醉科新冠肺炎麻醉患者處置流程和應(yīng)急預(yù)案，科室醫(yī)護人員進行學(xué)習(xí)、掌握。（10） | 要點：檢查科室臺賬：麻醉科處置流程和培訓(xùn)記錄，現(xiàn)場抽取醫(yī)護人員詢問掌握情況。 評分標(biāo)準(zhǔn)： 5分：有科室處置流程和應(yīng)急預(yù)案； 2分：醫(yī)護人員掌握不全； 3分：符合要求。 |
（2）疑似或確診新冠肺炎患者手術(shù)預(yù)案，科室醫(yī)護人員掌握。（10）
| 要點：檢查科室臺賬：疑似或確診新冠肺炎患者手術(shù)預(yù)案，現(xiàn)場抽取醫(yī)護人員詢問掌握情況。 評分標(biāo)準(zhǔn)： 5分：疑似或確診新冠肺炎患者手術(shù)預(yù)案； 2分：醫(yī)護人員掌握不全； 3分：符合要求。 | ||
(3)麻醉科針對新冠肺炎防控指南、診斷治療流程的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。（10） | 要點：檢查科室臺賬，現(xiàn)場抽取醫(yī)護人員詢問掌握情況。 評分標(biāo)準(zhǔn)： 5分：有培訓(xùn)記錄； 3分：醫(yī)護人員掌握不全；； 2分：符合要求。 | ||
2
|
日常工作中的防護（30分）
| (1)建立手術(shù)室防護管理措施，措施到位，有記錄。（10） | 要點：科室有進入手術(shù)室工作人員檢查措施，有醫(yī)務(wù)人員日常防護措施，每日檢查記錄。 評分標(biāo)準(zhǔn)： 5分：進入手術(shù)室所有人員監(jiān)測體溫； 3分：科室人員佩戴口罩，辦公、就餐保持合理距離，做好手衛(wèi)生； 2分：工作人員體溫有記錄； |
(2) 制定擇期手術(shù)患者術(shù)前篩查標(biāo)準(zhǔn)，陰性結(jié)果有標(biāo)識。（15） | 要點：擇期手術(shù)患者術(shù)前新冠肺炎篩查結(jié)果。 評分標(biāo)準(zhǔn)： 10分：所有擇期手術(shù)均有術(shù)前三日內(nèi)的核酸檢測結(jié)果和肺部CT檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)一例沒有篩查手術(shù)患者不得分； 5分：有針對篩查結(jié)果的核對機制； | ||
(3)急診麻醉手術(shù)患者預(yù)防措施。（5） | 要點：急診手術(shù)術(shù)前盡量實施新冠肺炎篩查，因病情緊急沒有實施術(shù)前篩查患者，術(shù)后須進行補查，可疑病例須有專家會診意見。 評分標(biāo)準(zhǔn)： 5分：發(fā)現(xiàn)一例沒有按制度執(zhí)行病例不得分； | ||
3 |
科室三級防護能力與掌握（20分） | (1)科室三級防護準(zhǔn)備和措施。（10） | 要點：科室具有三級防護標(biāo)準(zhǔn)，培訓(xùn)執(zhí)行到位。 評分標(biāo)準(zhǔn)： 5分：三級防護物資準(zhǔn)備齊全； 5分：三級防護具體實施要求； |
（2）科室三級防護培訓(xùn).（10） | 要點：科室三級防護的培訓(xùn)和掌握。 評分標(biāo)準(zhǔn)： 5分：三級防護培訓(xùn)記錄； 5分：醫(yī)護人員對三級防護掌握。 | ||
4 | 專用手術(shù)間配置，術(shù)后處置（20分） | （1）手術(shù)室設(shè)有疑似或確診患者專用手術(shù)間，配置合理.（10） | 要點：現(xiàn)場查看疑似或確診患者專用手術(shù)間的設(shè)置、流程和基本配置。 評分標(biāo)準(zhǔn)： 5分：設(shè)有疑似或確診患者專用手術(shù)間； 5分：設(shè)置、流程和基本配置合理； |
(2)疑似或確診患者手術(shù)后處置。（10） | 要點：根據(jù)新冠疫情防控工作制度建立疑似或確診患者手術(shù)后處置流程 評分標(biāo)準(zhǔn)： 5分：具有疑似或確診患者手術(shù)后處置流程； 3分：現(xiàn)場訪談醫(yī)護人員對流程的掌握一般； 2分：符合要求。 |
附件2：
連云港市臨床檢驗質(zhì)控中心新冠肺炎防控督查表
單位名稱： 檢查時間：
檢查人員： 被查單位負責(zé)人：
編號 | 評價內(nèi)容 | 檢查要點 | 檢查方法與評分標(biāo)準(zhǔn) |
1 | 基本情況（10） | （1）實驗室生物安全備案 | 查看實驗室生物安全備案證書（5分） |
（2）實驗室生物安全標(biāo)識 | 標(biāo)識規(guī)范、張貼位置正確（5分） | ||
2 | 實驗室生物安全體系（65） | （1）標(biāo)本接收室的流程 | 標(biāo)本接收流程合理、規(guī)范（5分） |
（2）配置生物安全柜 | 標(biāo)本在生物安全柜中操作（5分） | ||
（3）生物安全柜使用和保養(yǎng)記錄 | 生物安全柜使用和保養(yǎng)記錄完整（5分） | ||
（4）離心機的使用 | 離心機的正確使用（5分） | ||
（5）制定針對新冠或者生物安全二級實驗室的應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急演練，并至少組織過一次相關(guān)演練 | 有應(yīng)急預(yù)案，進行過演練（5分） | ||
（6）人員健康監(jiān)控（新冠病毒檢測期間，應(yīng)有每天兩次以上的體溫連續(xù)檢測記錄）； | 溫度記錄完整（5分） | ||
（7）消毒措施和執(zhí)行情況 | 有消毒措施，執(zhí)行良好（5分） | ||
人員對措施的掌握（5分） | |||
常用消毒劑的使用方法（5分） | |||
（8）意外事件處理與報告流程 | 有意外事件處理與報告流程（5分） | ||
員工知曉處置流程（5分） | |||
（9）醫(yī)療廢物的處理流程 | 流程規(guī)范、記錄完整（5分） | ||
（10）疑似標(biāo)本的保存和處理 | 標(biāo)本儲存冰箱的日消毒及記錄完整（5分） | ||
3 | 人員的個人防護（25） | （1）防控知識的宣傳、工作人員的掌握 | 新冠肺炎相關(guān)知識臺賬（5分） |
工作人員的掌握情況（5分） | |||
（2）工作人員的防護措施 | 三級防護物資準(zhǔn)備齊全（5分） | ||
工作人員的防護措施（5分） | |||
工作人員對防護知識的掌握（5分） |
附件3：
連云港市血透質(zhì)控中心新冠肺炎防控督查表
單位名稱： 檢查時間：
檢查人員： 被查單位負責(zé)人：
編號 | 評價內(nèi)容 | 檢查要點 | 檢查方法與評分標(biāo)準(zhǔn) |
1 | 科室防護處置流程健全，科室醫(yī)護人員掌握 （30分） |
（1）血液凈化中心新冠肺炎透析患者處置流程和應(yīng)急預(yù)案，科室醫(yī)護人員進行學(xué)習(xí)、掌握。（10） | 要點：檢查科室臺賬：血液凈化中心處置流程和培訓(xùn)記錄，現(xiàn)場抽取醫(yī)護人員詢問掌握情況。 評分標(biāo)準(zhǔn)： 5分：有科室處置流程和應(yīng)急預(yù)案； 2分：醫(yī)護人員熟練掌握； 3分：符合要求。 |
(2)血液凈化中心針對新冠肺炎防控指南、診斷治療流程的學(xué)習(xí)和培訓(xùn).（5） | 要點：檢查科室臺賬，現(xiàn)場抽取醫(yī)護人員詢問掌握情況。 評分標(biāo)準(zhǔn)： 3分：有培訓(xùn)記錄； 2分：醫(yī)護人員熟練掌握； 1分：符合要求。 | ||
（3）醫(yī)療器械、污染物品、物表、地面與空氣消毒是否規(guī)范。（5）
| 要點：檢查科室相關(guān)場所消毒執(zhí)行情況：現(xiàn)場抽取醫(yī)護人員詢問掌握情況。 評分標(biāo)準(zhǔn)： 3分：醫(yī)療器械、污染物品、物表、地面與空氣消毒規(guī)范； 2分：醫(yī)護人員熟練掌握； 1分：符合要求。 | ||
（4）建立凈化中心防護管理措施到位，有記錄。（10） | 要點：科室有進入血液凈化中心工作人員日常防護措施，每日檢查記錄。 評分標(biāo)準(zhǔn)： 5分：進入血液凈化中心所有人員監(jiān)測體溫； 3分：科室人員佩戴口罩、帽子，辦公、就餐保持合理距離，做好手衛(wèi)生； 2分：工作人員體溫有記錄； | ||
2
| 患者及陪護家屬管理 （30分） | (1) 血液透析患者及陪護家屬流行病學(xué)史調(diào)查。（10） | 要點：血液透析患者及陪護家屬流行病學(xué)史調(diào)查情況。 評分標(biāo)準(zhǔn)： 5分：所有血液透析患者均需進行流行病學(xué)史調(diào)查并有記錄； 3分：所有陪護家屬均需進行流行病學(xué)史調(diào)查并有記錄； 2分：是否固定陪護； |
(2)血液透析患者及陪護家屬體溫監(jiān)測。（10） | 要點：所有透析患者上機前及透析中均需進行體溫監(jiān)測。 評分標(biāo)準(zhǔn)： 5分：發(fā)現(xiàn)一例沒有按規(guī)定執(zhí)行患者不得分； 5分：發(fā)現(xiàn)一例沒有按規(guī)定執(zhí)行的家屬不得分； | ||
(3)血液透析患者及陪護家屬防護情況。（10） | 要點：所有血液透析患者及陪護家屬均需按規(guī)定全程佩戴醫(yī)用防護口罩。 評分標(biāo)準(zhǔn)： 5分：發(fā)現(xiàn)一例沒有按規(guī)定執(zhí)行患者不得分； 5分：發(fā)現(xiàn)一例沒有按規(guī)定執(zhí)行的家屬不得分； | ||
3 |
透析患者的發(fā)熱與篩查 （35分） | (1)血液透析患者透析前發(fā)熱處置流程。（10） | 要點：血液透析患者透析前發(fā)熱處置流程規(guī)范。 評分標(biāo)準(zhǔn)： 5分：血液透析患者透析前發(fā)熱處置流程完善； 5分：血液透析患者透析前發(fā)熱均按流程執(zhí)行； |
（2）血液透析患者透析中發(fā)熱處置流程。（5） | 要點：血液透析患者透析中發(fā)熱處置流程規(guī)范。 評分標(biāo)準(zhǔn)： 3分：血液透析患者透析中發(fā)熱處置流程完善； 2分：血液透析患者透析中發(fā)熱均按流程執(zhí)行； | ||
（3）制定血液透析患者透析前篩查標(biāo)準(zhǔn)，陰性結(jié)果有標(biāo)識。（10） | 要點：新入血液透析患者首次透析前新冠肺炎篩查結(jié)果。 評分標(biāo)準(zhǔn)： 7分：所有新入血液透析患者首次透析前均有三日內(nèi)的核酸檢測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)一例沒有篩查患者不得分； 3分：有針對篩查結(jié)果的核對機制； | ||
（4）制定外院返回血液透析患者新冠肺炎篩查標(biāo)準(zhǔn)。（10） | 要點：外院返回血液透析患者透析前新冠肺炎篩查結(jié)果。 評分標(biāo)準(zhǔn)： 7分：所有外院返回血液透析患者透析前均進行新冠肺炎篩查，發(fā)現(xiàn)一例沒有篩查患者不得分； 3分：有針對篩查結(jié)果的核對機制； | ||
4 | 新冠肺炎知識宣教 （5分） | 透析患者及陪護家屬新冠肺炎相關(guān)知識宣教。（5） | 要點：透析患者及陪護家屬了解新冠肺炎相關(guān)知識。 評分標(biāo)準(zhǔn)： 5分：有一例患者或家屬流行病學(xué)史及主要臨床表現(xiàn)不了解者不得分。 |
